Ишемическая болезнь сердца

Группа патологических состояний, обусловленных недостаточным кровообращением миокарда в результате атеросклеротического поражения венечных артерий.

К ишемической болезни сердца (ИБС ) относят бессимптомные формы, выявляемые с применением специальных исследований седечно-сосудистой системы, атеросклеротичечский кардиосклероз, стенокардию и их осложнение - инфаркт миорарда.

Стенокардия:

- Форма ИБС, проявляющаяся приступами преходящей локальной недостаточности венечных артерий на фоне их атеросклеротического поражения.

Причины возникновения:

-спазм сосудов сердца,
-закупорка атеросклеритической бляшкой сосуда питающего сердца.

Проявления болезни:

Классификация:

1. Стенокардия напряжения.

-впервые возникающая:

устанавливается, если с момента заболевания прошло не более 1 стамес.

-стабильная:

Возникающая при одной и той же нагрузке и наблюдаемая не менее 1 мес.

-нестабильная:

При учащении и появлении приступов при меньших по величине нагрузках.

-прогрессирующая:

Возникающаяся при незначительной физической нагрузке с прогрессирующим наростанием частоты и интенсивности приступов.

2. Стенокардия покоя:

-спонтанная:

Возникающая в покое при психоэмоциональных напряжениях.

-вариантная:

Возникает чаще ночью, сочетается с нарушением ритма и проводимости и характеризуется высокой устойчивостью больного к физической нагрузке.

Приступ стенокардии:

-острая кратковремнная боль в предсердечной области или загрудиной (возможны другие локализации) с иррадиации в левую руку по лучевой стороне, левую лопатку, левую часть шеи или нижнию челюсть слева. Редко боль иррадиирует вправо.

-боль сопровождается чувством страха смерти, вегетативными реакциями с сердцебинием, покраснением или побледнением лица и туловища, липким потом, подъемом артериального давления.

-иногда вместо боли появляется тошнота и отдышка.

- Отличительной особенностью боли при стенокардии является купирование ее в первые 2 мин. приемом нитроглицерина или валидола под язык.

- В зависимости от устойчивости больных к физическим нагрузкам по Канадской классификации выделяют 4 функциональных класса стенокардии:

1. Редкие приступы стенокардии возникают при тяжелой нагрузке, физическая активность неограниченна.

2. Приступы возникают при быстрой ходьбе, подъеме по лестнице выше первого этажа, физическая нагрузка умеренно ограничена.

3. Приступы возникают при обычной ходьбе на небольшое расстояние, при подъеме по лестницу на первый этаж, физическая нагрузка резко ограничена

4. Приступы возникают при малых физических нагрузках и даже в покое.

Лечение:

1. Щадящий режим труда и отдыха.

2. Сбалансированное питание с ограничением соли, рафинированных сахаров и жиров, включение в рацион продуктов с повышенным содержанием магния и калия.

3. Лекарственные средства:

-с целью оптимизации кровообращения в венечных артериях
-улучшения метаболизма миокарда

При лечении стенокардии используют:

Антиангинальные препараты:

Нитраты и нитриты - короткодействующие ( нитроглицерин) -пролонгированного действия ( сустак, нитронг, нитросорбит, эринит, нитроберм, нитроглицериновая мазь).

Блокаторы бета-адренергических рецепторов - анаприлин, тразикор, обзидан,алпренолон.

Антагонисты кальция - верапамил, нифедипин, дилтиазем.

Перефереческий вазодилятатор - молсидон ( корватон ).

Противосвертывающие средства: - курантил, персантил, ацетилсалициловая кислота, трентал.

Анаболические стероиды: - ретаболил, нероботил, феноболил.

Седативные средства: -

препараты корня валерианы, травы пустырника, амитриптиллин, транквилизаторы.

Оперативное лечение

- аортокоронарное шунтирование (при отсутствии противопоказаний).

Приступ стенокардии купируется:

-приемом под язык 0,5 мг. Нитроглицерина. Прием можно повторять через каждые 2 мин. Головную боль возникающею после приема нитроглицерина облегчают приемом валидола.

- Капли Вотчала.

-Если эффекта не наступило в первые 15 мин.рекомендуется парентеральное введение аналгетиков и спазмолитических средств (растворы но-шпы, папаверина в сочетании с аналгином и антигистаминными средствами).

При частых в течение суток приступах стенокардии рекомендуется:

-пролонгированные формы нитратов ( нитронг или сустак до 4-6 раз в сутки.

-хороший эффект при использовании нитродерма, наклеиваемого на кожу.

Инфаркт миокарда:

- заболевание, обусловленное стойкой локальной недостаточностью венечного кровообращения в стенке сердца с развитием на месте нарушенного кровообращения асептического воспаления.

Клинические симптомы обусловлены объемом и локализацией области нарушенного кровообращения, степенью нарушения насосной функции сердца.

Причины возникновения:

-тромбоз и эмболия ветви венечной артерии -запредельный по времени каронароспазм.

Возникает инфаркт на фоне атеросклеротических изменений сосудов сердца.

Провоцирует каронароспазм физические и психологические перегрузки.

Факторами риска является увеличение функции свертываемости крови.

Механизм развития инфаркта:

В зоне нарушенного кровообращения развивается ишемия, некробиотические и некротические изменения миокарда. В ответ на повреждение возникает лейкоцитарная реакция крови. Поступление лейкоцитов крови в зону повреждения приводит к формированию воспалительного инфильтрата. Первоначально в инфильтрате преобладают гранулоцитарные формы клеток, обеспечивающие деструкцию некротизированных тканей. Затем усиливается поступление агранулоцитарных форм клеток, что способствует развитию грануляционной ткани (процесс заживления раны). При адекватных реакциях организма наблюдается синхронизация по срокам развития некротических и восстановительных процессов с сохранением прочности стенки миокарда с последующим развитием рубца. При десинхронизации некротических и восстановительных процессов развивается аневризма или разрыв сердца. В основе десинхронизации лежит ускоренное развитие некротических процессов и запаздывание восстановительных.

Осложнения инфаркта:

1. Аритмия.
2. Острая или хроническая сердечная недостаточность.
3. Аневризма.
4. Разрыв сердца.

Проявления инфаркта:

Развивается внезапно на фоне видимого благополучия.

Выделяют несколько форм инфаркта:

1. Ангинозная форма:

- -Возникает интенсивная боль по типу стенокардии, не купируется нитроглицерином.
- -Характер боли волнообразный, сопровождается чувством страха смерти, повышенной возбудимостью и яркими вегетативными реакциям.

2. Астматическая форма:

-у лиц пожилого возраста, а также при обширном инфаркте с острой левожелудочковой недостаточностью. Больные жалуются на удушье.

3. Абдоминальная форма:

- -боль локализуется в области живота, чаще в надчревной области, сопровождается тошнотой рвотой, метеоризмом.
- Возникает при инфаркте заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.
-

4. Аритмическая форма:

-Возникают аритмические нарушения:

-мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, предсердно-желудочковая блокада.

5. Цереброваскулярная форма:

-
-проявляется нарушением мозгового кровообращения.

6. Бессимптомная форма.

В зависимости от размеров и локализации инфаркта его разделяют на:

-нетрансмуральный ( субэндокардиальный, интрамуральный).

-трансмуральный ,

-инфаркт передней, боковой, нижнедиафрагмальной стенок левого желудочка, межжелудочковой перегородки и верхушки сердца.

Установление размера и локализации зоны инфаркта устанавливается на основании ЭКГ.

Необходимо учитывать, что при инфаркте миокарда не всегда имеются изменения на ЭКГ. Это в основном касается повторных инфарктов и инфарктов на фоне блокад предсердно-желудочкового пучка. В таких случаях помогает оценка уровня лейкоцитарной реакции организма и изменения лейкоцитограммы, а также оценка сроков наступления максимальной активности ферментов некротической фазы, отражающих скорость протекания некротических процессов в зоне инфаркта.

В течении инфаркта различают три периода:

Острейший период: длительностью около 40 мин.

Острый период: длительностью от 2-7 суток.

Подострый период: от 7-18 суток и более.

Послеинфарктный период: несколько месяцев ( организация грануляционной ткани).

Лечение инфаркта:

Болевой синдром:

Нитроглицерин: под язык по 1-2 таб. через каждые 2-3 мин.

Наркотические аналгетики (если боль сохраняется после приема нитроглицерина): морфин, омнопон, промедол.

Или проводят нейролептаналгезию: внутривенное введение фентанила и дроперидола на изотоническом растворе натрия хлорида.

Если диагноз инфаркта подтвержден:

В первые 3 часа проводят тромболитическую терапию ( внутривенно фибринолизин, стрептодеказу, целиазу с дополнительным введением 10 000 ед. гепарина.

Дополнительно назначают антиаритмические средства.

После ликвидации болевого синдрома и проведения тромболитической терапии назначают синдромальную терапию.

При нарушении ритма - противоаритмические средства.

При острой сердечной недостаточности - переферические вазодилятаторы, мочегонные, в необходимых случаях (редко) - сердечные гликозиды.

При лечении отека легких - используют пеногасители ( антифомсилан и 70% раствор этилового спирта).

При кардиогенном шоке - антиангинальные средства, вазопрессорные амины, сердечные гликозиды, кортикостероиды.

Острая аневризма без других осложнений - хирургическое вмешательство.